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医学ボランティア登録申請

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    ご注意
    当院のボランティアバンク登録や試験参加に際しては、手数料をはじめ料金は一切いただいておりません。また紹介料や情報提供料と称して金銭を請求しているサイトまたは個人とは一切関係ありません。

    当院では、治験(「治験とは」を参照)に協力していただける「医学ボランティア」の方々を募集しています。参加をご希望の方は、以下の説明をお読みになった上で、登録申請フォームより、「医学ボランティアバンク」へ登録申請をおこなってください。その後、返信された申請受領メールに従い、必要書類の写しを郵送してください。
    必要書類の写しが届きましたら、こちらから確認のお電話をします。いくつかの質問に答えていただき、ボランティアとして適している事が確認できましたら登録完了となります。
    登録情報は必ず正確にご記入ください。虚偽の申告やなりすまし等があった場合には登録できません。また、来院されても交通費等のお支払はいたしません。

    登録条件

    医学ボランティアの登録対象となるのは以下の条件を満たす方です。→年齢が41歳以上の方や女性のは、現在登録を休止しています。

    1. 20歳以上の日本人である
    2. 現住所が特定でき、且つ以下の都府県に在住である。
      静岡県、愛知県、岐阜県、三重県、神奈川県、東京都、埼玉県、千葉県、群馬県、長野県、山梨県、滋賀県、奈良県、京都府、大阪府、兵庫県
    3. 身分証明書による本人の確認ができる
    4. 当バンクまたは試験別に定められた交通費を了承する
    5. 公共の交通機関で来院する
    6. 他施設に医学(創薬・育薬)ボランティアとして登録していない
    7. 手指、足趾以外に入れ墨がない
    8. 薬物に対するアレルギーがない
    9. 精神・身体的に障害がない

    みなさまの個人情報は、臨床試験の案内・連絡にのみ使用します。それ以外の目的で使用する場合は、改めてお知らせし、同意を得た上で使用いたします。また、法令に基づく場合を除き、他へは提供しません。
    みなさまの個人情報は、適切な管理体制のもとに、第三者が触れないよう取扱い、保管します。この間、個人情報の利用目的の通知、開示及び訂正、追加又は削除、利用の停止、消去、第三者への提供の停止を求められた場合、本人であることを確認させて頂いた上で、速やかに対応します。尚、ご要望にお応えできない場合は、本人に遅滞なくその旨をお知らせし、理由を説明します。
    登録が不可であった場合や、登録抹消になった際には、提供頂いた個人情報はシュレッダー等の適切な方法により破棄します。
    医学ボランティアバンク登録申請内容に変更が生じた場合には、医学ボランティアバンク登録内容変更届が必要になりますので速やかにご連絡ください。なお、試験参加中に変更が生じた場合は、試験終了後に変更届を提出してください。

    抹消条件

    以下のような場合、健康状態に問題が無くても登録を抹消させていただくことがあります。

    1. 登録抹消を申し出た者
    2. 登録条件より外れた者
    3. 事前連絡のない不参加を3回行った者(但し、何らかの理由により当院に連絡できなかった場合を除く。)
    4. 当院で実施したHBs抗原、HCV抗体、梅毒、HIV抗原・抗体が陽性の者、あるいは偽陽性が2回連続の者
    5. 当院で実施した違法薬物検査結果が陽性の者
    6. 当バンクのボランティアとして相応しくないと判断された者
    7. 最終連絡日から2年以上連絡が取れない者

    下記の医学ボランティア登録申請フォーム送信後、当院より申請受領メールが届きます。そのメールに従い、必要書類の写しを郵送してください。
    迷惑メールの設定をされている方は、volunteer@maruyama-hp.com からのメールを受信できるようにしてください。

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